Mutuelle Entreprise: Choisir un bon niveau de remboursement.

Publié par Jean-Sébastien LEFEVRE le

Nous indiquions dans cet article , qu’il y a 5 critères pour déterminer le niveau d’une garantie.

A savoir:

  • La chambre particulière.
  • Les actes des spécialistes.
  • Le remboursement des lunettes.
  • Les remboursements des couronnes.
  • Le remboursement des ostéopathes

Remboursement mutuelle obligatoire
Remboursement Mutuelle obligatoire

1°) Les chambres particulières:

Le Figaro dans cet article constate que le coût d’une chambre particulière est en moyenne de 61€, pour 41€ dans les hôpitaux publiques.

Notez que cet article date de 2010. Aujourd’hui en province, nous observons un coût moyen en hôpital de 60€ par jour et 80€ en clinique. Mais pour les grandes villes (Paris/Lyon/Marseille) comptez 100€ et plus

2°) Les actes des spécialistes.

Les actes des spécialistes sont souvent pris en charge par les mutuelles d’entreprise obligatoire au même taux qu’il s’agisse d’intervention chirurgicale ou d’actes de soins courants (consultation chez un gynécologue).

Pour avoir une couverture qui couvrira les dépenses en cas d’intervention chirurgicale, il faut prévoir 350% BRSS*.

*BRSS: Base Remboursement Sécurité Sociale

Dans une grande ville, il vous faudra tabler sur du 500% BRSS pour être correctement remboursé.

NB: Les prix indiqués sont ceux d’un spécialiste signataire OPTAM. OPTAM signifie Option de Pratique TArifaire Maitrisée. Vous pourrez savoir si votre médecin est signataire via le site de l’Assurance Maladie, ici.

Pour des actes de spécialistes de soins courants, prévoyez 50 à 75€ en général. Donc, il faut donc tabler sur du 200% BRSS à 300%. Si vous êtes sur Paris ou Lyon prévoyez plutôt 300 à 400%BRSS.

3°) Les lunettes.

Il s’agit sans doute du premier post de dépense demandé par les clients.

Mais il s’agit aussi du poste de dépenses le plus encadré par le législateur. Ainsi le décret de 2015 relatif aux contrats responsables prévoit un minimum et un maximum pour les montures et pour les verres en fonction de la correction.

Le minimum est de 30€ et le maximum 150€ pour une monture. A partir du 1er janvier 2020, le 100% santé modifiera une nouvelle fois le cadre légal. Le remboursement maximal de la monture passera de 150€ à 100€ sur le marché “libre”. Mais elle sera prise en charge à 100% sur le marché réglementé.

Il en ressort:

  • Que toutes les garanties offriront à partir du 1er Janvier 2020 une prise en charge à 100%. Ces lunettes ne seront sans doute pas celles du marché libre, mais le gouvernement a toutefois prévu un cahier des charges “Reste à charge 0” auprès des opticiens sur la qualité du matériel.
  • Que le plafond du marché libre sera désormais de 100€ la monture et jusqu’à350€ par verre.

Donc, il est difficile de conseiller efficacement sur le niveau de garanties à prévoir pour ces dépenses. Il sera nécessaire d’attendre 2021 pour avoir un retour d’expérience des pratiques de ce marché.

4°) Les couronnes.

Le tarif sécurité sociale pour la pose d’une couronne est de 107,50€. Et la couronne est facturée 500€. Sur cette base, un remboursement minimal de 400% est souhaitable.

Pour les soins d’orthodontie pris en charge par la sécurité sociale, il faut rester sur ce niveau de garantie.

A noter sur votre mutuelle obligatoire d’entreprise: Existe t’il un plafond de remboursements? En effet, nombreux sont les assureurs remboursant une dent ou pour un montant maximum de x €.

Nous vous conseillons d’éviter ces offres. Si le contrat souscrit donne lieu à un bilan Prestations/Cotisations, le plafond devient acceptable.

Encore un point: Les dentistes proposent souvent la pose d’implants. Cet acte n’est pas pris en charge par la sécurité sociale. Il coûte en moyenne 2000€ par dent, dont 1000€ pour l’implant. Le poste implantologie est donc lui aussi un point à surveiller.

5°) L’ostéopathie.

Ne pas proposer une mutuelle d’entreprise offrant un niveau satisfaisant de couverture sur ce domaine semble compliqué. Nous observons en effet que la demande est importante.

En moyenne, une séance coûte entre 50 et 70€. Rien n’est pris en charge par la sécurité sociale.

Il existe deux types de garanties: Celles remboursant un forfait de X€ par séances. Et celles offrants une enveloppe globale à consommer dans l’année. Sauf si le forfait de X€ est de 50€ ou proche de ce montant, l’enveloppe globale est plus favorable.

Exemple: Si vous avez une couverture à 40€ avec 3 séances et que votre ostéopathe facture 55€, le reste à charge pourrait avoir comme conséquence de différer le soin avec un risque d’aggravation.

Nous espérons que cet article vous permettra d’être mieux armé pour analyser les offres qui vous sont proposées. Nous restons à votre écoute si des questions restent en suspens.

N’hésitez pas à nous soutenir en partageant cet article: S’il vous a semblé intéressant, il est probable qu’il puisse aussi être utile à des personnes de votre entourage.

Catégories : Mutuelle

Jean-Sébastien LEFEVRE

✅J'accompagne les entrepreneurs dans la mise en place de la meilleure protection sociale en fonction de leurs besoins 🚀

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